Urodinâmica completa e Urofluxometria – O que é?

A avaliação urodinâmica ou estudo urodinâmico é um importante exame que,  geralmente solicitado por um urologista ou ginecologista, busca registrar alterações relacionadas do armazenamento e eliminação da urina.

O profissional deve estar atento para todos os aspectos dos exames e inicialmente, para o aspecto psicológico do paciente. Afinal, não é fácil despir-se para uma equipe médica até então desconhecida.

Não há dúvida que esse exame é constrangedor, afinal haverá manipulação da região genital (mas não dói).

Uma vez solicitado o exame, cabe ao médico solicitante informar o objetivo deste e orientar, de forma direta, de que modo é feito. Ao paciente, recomenda-se chegar com a bexiga confortavelmente cheia. Aos incontinentes, chegar com antecedência ao horário marcado, para proceder ao enchimento vesical, até quando suportável. O esvaziamento prévio da ampola retal é recomendável se possível, pois facilita o exame (mas se não estiver não é impossível de realizar). Para crianças abaixo de 10 anos, caderantes, deficientes físicos, pacientes acamados ou com déficit neurológico, e em casos particulares, orientar pais ou responsáveis se possível entrar em contato antes do exame, para que o mesmo possa programar um maior tempo na agenda, exigido na maioria desses casos (é conveniente reservar dois horários para esses tipos de pacientes). Embora a incidência de infecção urinária provocada pela urodinâmica seja baixa, oscilando entre 1,5 a 5%, a antibioticoprofilaxia fica a critério médico, na avaliação de cada caso, por exemplo, pode tornar-se obrigatória em pacientes com suspeita de infecção urinária, diabéticos, debilitados, imunodeprimidos, portadores de valvulopatias ou de próteses cardíacas valvulares.

Estudo Urodinâmico ou simplesmente Urodinâmica. Consiste no estudo funcional do trato urinário baixo, compreendendo as fases de enchimento e esvaziamento vesicais, avaliados pelas medidas das pressões, vesical e abdominal. Delicadas sondas introduzidas na bexiga através da uretra, e na ampola retal, são conectadas a transdutores de pressão calibrados em centímetros de água (cmH2O). As informações pressóricas da cada compartimento são transmitidas simultaneamente e em tempo real por esses transdutores a um processador que envia os dados, na forma de gráficos, a uma tela de vídeo de um computador. Este contém previamente o software do Estudo Urodinâmico, fornecido pelo fabricante da máquina. Existe também outro tipo de transdutor, denominado urofluxômetro, trabalhando com sistema de célula de carga, que avalia, de forma independente ou simultânea aos outros transdutores, o fluxo urinário e o volume urinado.

 

Como é feito o exame de avaliação urodinâmica?

Fundamentalmente divide-se em 3 partes (Urofluxometria, Cistometria, Estudo Miccional), embora nem sempre seja necessário a realização de todas. Dependendo do caso, uma boa combinação destas fases, reduz sensivelmente o tempo de exame, sem prejuízo do diagnóstico, (tempo médio para realização do exame completo, de 30 a 60 minutos).

O exame inicia-se com a Urofluxometria, que é a representação gráfica da medida do fluxo e volume urinários em um determinado intervalo de tempo. O paciente urina dentro de um recipiente colocado sobre o fluxômetro (imagem a baixo), em posição ortostática (homens) e sentada (mulheres), tendo como pré-requisito forte desejo miccional.

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Fornece as seguintes informações: fluxo máximo (em ml/s), fluxo médio (em ml/s), tempo de fluxo (em s), tempo até fluxo máximo (em s), volume urinado (em ml), resíduo pós miccional [opcional] (em ml) e aspecto da curva de fluxo (normal, achatada, superfluxo, intermitente, prolongada, irregular, combinadas ou não entre si).

Auxilia sobremaneira na condução de alguns casos e no acompanhamento clínico de tratamentos já instituídos, tais como: prostatectomia, ressecção transuretral da próstata, uretrotomia interna (estenose de uretra), uretroplastia, dilatação uretral e uso de medicamentos no tratamento de doenças da próstata (anti-androgênico, inibidor da 5-alfaredutase, bloqueador a1alfa-adrenérgico, anticolinérgico, etc.).

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Em seguida, o paciente é colocado sobre a mesa urológica (maca), em posição de litotomia. Inicia-se a segunda parte do exame, denominada Cistometria. Também conhecida como cistomanometria, cistometria de infusão, cistometria de enchimento ou cistometria I. Com o paciente em posição, realiza-se a assepsia da área pubo-genital, geralmente utilizando Povidine ou Clorexidine. Com o auxílio de lidocaína geléia, introduzem-se duas sondas uretrais de pequeno calibre (4, 6 ou 8fr) e mede-se o resíduo pós-miccional. Uma delas é acoplada ao transdutor de pressão vesical e a outra, destinada a infusão de soro fisiológico a 0,9%.

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Ambas devem ser fixadas com Micropore à face interna da coxa ou aos grandes lábios, na mulher, e à glande, nos homens. A próxima etapa compreende a sondagem retal com nelaton 10 ou 12fr com balão em sua extremidade (confeccionado com preservativo ou dedo de luva), que possa conter aproximadamente 20 ml de líquido, acoplada ao transdutor de pressão abdominal. Esta deve ser fixada na face interna da coxa, também com Micropore. Neste momento, escolhe-se a posição em que o enchimento será realizado (supina, sentada ou ortostática), de acordo com a necessidade e condições do paciente. Preferencialmente, particularmente nos casos de incontinência urinária, esta fase deverá ser realizada em ortostatismo. Iniciamos a infusão vesical de soro fisiológico a uma velocidade que poderá variar de 10 a 100 ml/min. Ao mesmo tempo inicia-se o registro gráfico das pressões vesical (PV), abdominal (PA) e detrusora (PD), sendo esta última uma pressão virtual, resultado da diferença entre PV e PA. A partir desse instante, toma-se nota de todos os eventos que possam ocorrer e em que condições e intensidade ocorrem, até que o paciente refira forte desejo miccional. Isto inclui: desejo miccional inicial, perda urinária, contrações não inibidas da bexiga (involuntárias), dor vesical, uretral ou lombar, calafrios, urgência miccional, etc.

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O enchimento vesical deverá ser encerrado quando houver: forte desejo miccional, perda urinária por contração não inibida (que não permita a continuação do exame), dor vesical, uretral, lombar ou elevada pressão intravesical (pelo risco de refluxo vésico-ureteral). Ao final desta fase obtêm-se as seguintes informações: capacidade, sensibilidade, complacência e tônus vesicais. Presença ou ausência de instabilidade detrusora (contrações não inibidas), presença ou ausência de perda urinária, tipo e grau de perda urinária (de esforço, por contrações não inibidas, por transbordamento, por baixa complacência vesical, por insuficiência esfincteriana, etc.) e o padrão pressórico vesical.

Para iniciar o Estudo Miccional, também denominado cistometria miccional, cistometria de esvaziamento ou estudo fluxo/pressão ou cistometria II, basta apenas retirar a sonda de infusão e colocar o paciente na sua posição habitual de micção. Pede-se ao mesmo que, dentro das possibilidades, urine da forma como faria em sua própria casa. Nesta fase selecionam-se os canais de pressão correspondentes aos transdutores vesicais e abdominais, simultaneamente ao registro de fluxo/volume (urofluxometria). Obtêm-se diversas informações, tais como: pressões antes, durante e após a micção (contratilidade detrusora), característica do fluxo urinário, resíduo pós-miccional e sua percentagem em relação à capacidade vesical, resistência uretral, reserva detrusora (capacidade de recuperação vesical), manobras de esvaziamento (ausentes, valsalva, credè e estimulação suprapúbica) e a classificação do estudo em não obstruído, dúvida ou obstruído de acordo com o Normograma de Abrams-Griffiths (AG). Diferente da fase anterior, que é mais subjetiva, esta fornece dados bastante concretos a cerca do esvaziamento vesical e da função esfincteriana.

 

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No desenho anterior: no gráfico está a pressão vesical – pV (linha preta), medida pela sonda vesical; a pressão abdominal – pA (linha azul), medida pela sonda retal, e a pressão do detrusor -pD (linha vermelha), cujo valor é calculado pelo computador efetuando a seguinte operação: pD = pV – pA.

O pós-exame: por tratar-se de um exame relativamente invasivo (com sondagem vesical), porém de baixa morbidade, alguns eventos podem ocorrer e devem ser avisados aos pacientes. Alguns podem apresentam sangramento uretral, via de regra pequeno e auto-limitado, disúria (ardor ao urinar), aumento da freqüência urinária, que habitualmente regridem de 12 a 48 horas após o exame. Retenção urinária, prostatite, infecção urinária, também pode ocorrer, sendo necessária, a prescrição de antibióticos profiláticos após o exame, como em casos mais raros, particularmente os que envolvem idosos, pacientes com doenças crônicas, imunodeprimidos e deficientes físicos, (a critério do médico examinador). Para isso é distribuído um termo de consentimento que sempre deverá ser assinado pelo paciente antes da realização do exame, informando rapidamente os risco ao qual será exposto, e orientações médicas que deverá seguir.  

 

 No geral quem deve se submeter à avaliação urodinâmica ?
Na investigação com o exame Urodinâmico está indicado para:

1 – Pacientes que tenham sintomas urinários, associados com urgência e urge-incontinência, sem causa infecciosa.

2 – Pacientes com incontinência urinária.

3 – Pacientes com sintomas de obstrução do trato urinário inferior, (aumento da próstata, por exemplo).

4 – pacientes com antecedentes de cirurgias ginecológicas ou para diagnóstico de complicações de neoplasias malignas da pelve, (pacientes submetidas à radioterapia), com sintomas urinários.

5 – Pacientes com doenças neurológicas.

6 – Pacientes com distúrbios miccionais.

7 – Pacientes com queixas urinárias, sem sucesso com tratamento farmacológico.

8 – Como avaliação pré-operatória de cirurgias urológicas e ginecológicas, para proteção em questões médico-legais futuras.

 

O estudo urodinâmico, hoje, é considerado o método mais eficiente para identificar a causa das diferentes disfunções miccionais e indicar o melhor tratamento para cada caso especificamente.

Para realizar o exame (se houver indicação), basta um exame de urina tipo I (urina rotina) e urocultura com antibiograma. Estando negativos, está liberado a realização do estudo urodinâmico.

A Avaliação Urodinâmica é um método complementar de diagnóstico valioso quando bem indicado. Não pode, não deve e não substitui uma boa anamnese e um cuidadoso exame físico. Apenas complementa e confirma ou afasta hipóteses diagnósticas e, em alguns casos, revela o prognóstico. É demorado, repetitivo, complexo e muitas vezes, para o paciente, é constrangedor. Porém compensador, por tratar-se do único exame puramente funcional do trato urinário baixo que oferece uma gama variada de informações. Certamente para o paciente não é nada agradável expor sua intimidade, mesmo que por apenas 45 ou 60 minutos, para estranhos (no caso, médico e auxiliares), principalmente se não se estabeleceu empatia. Mais do que qualquer outro exame, a Avaliação Urodinâmica necessita sobremaneira de uma boa relação médico-paciente, pois se sabe que o fator emocional tem considerável influência na função miccional. Sabendo quando indicar e como interpretar, o médico tem em suas mãos uma importante arma no diagnóstico, prevenção e controle clínico dos males que atingem o trato urinário inferior e, indiretamente, o superior.

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